Spezielle Hygiene: Nosokomiale Infektionen

Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen und Arztpraxen sind Orte der Heilung – und gleichzeitig Orte, an denen Krankheitserreger leicht übertragen werden können. Nosokomiale Infektionen, also Infektionen, die bei einem Aufenthalt in einer medizinischen Einrichtung erworben werden, betreffen jedes Jahr Millionen von Patient:innen weltweit. Sie verlängern Krankenhausaufenthalte, erschweren Behandlungen und können lebensbedrohlich sein. Eine besondere Herausforderung stellen multiresistente Erreger (MRE) dar, gegen die viele gängige Antibiotika nicht mehr wirken. Infektionen mit diesen Erregern sind schwer behandelbar und sollten unbedingt vermieden werden. Sie entstehen oft durch mangelnde Hygiene, insb. mangelnde Händedesinfektion. Hier gilt: Patientenschutz ist Eigenschutz, weswegen der Einhaltung gängiger Hygienemaßnahmen ein hoher Stellenwert zukommt.

In diesem Kapitel lernst du:

• Was nosokomiale Infektionen sind und wie sie von anderen Infektionen unterschieden werden
• Welche Infektionsarten am häufigsten auftreten (z.B. Harnwegsinfekte, Lungenentzündungen, Wundinfektionen, Blutstrominfektionen)
• Welche Übertragungswege und Risikofaktoren im Arbeitsalltag besonders relevant sind
• Welche Rolle multiresistente Erreger (MRSA, VRE, MRGN) spielen und warum sie so gefährlich sind
• Wie Infektionen erkannt und diagnostiziert werden
• Wie durch Basishygiene, Isolationsmaßnahmen und gezielte Prävention das Infektionsrisiko deutlich gesenkt werden kann
• Welche rechtlichen Vorgaben und Meldepflichten gelten

Ziel ist es, alle Mitarbeitenden im Gesundheitswesen zu befähigen, Infektionsketten zu unterbrechen und Patient:innen sowie sich selbst zu schützen.

Was ist eine nosokomiale Infektion?

• Definition: Infektion, die im zeitlichen Zusammenhang mit einem Aufenthalt oder einer medizinischen Maßnahme in einer Gesundheitseinrichtung auftritt

Tritt eine Infektion ≥48 Stunden nach Aufnahme auf, wird sie als nosokomial eingestuft. Bestand sie schon bei Aufnahme, ist sie nicht-nosokomial!

• Charakteristika
  • Oft anderes Erregerspektrum als bei Infektionen außerhalb von Gesundheitseinrichtungen
  • Erfordert angepasste Antibiotikatherapie
  • Hoher Anteil bedingt durch multiresistente Erreger (MRE), d.h. Erreger, die gegen mehrere gängige Antibiotika unempfindlich (resistent) und daher schwer zu behandeln sind
• Risikofaktoren
  • Hohes Alter
  • Lange Aufenthaltsdauer in Gesundheitseinrichtungen (z.B. Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen)
  • Bestehende Grunderkrankungen (z.B. Diabetes mellitus)
  • Geschwächtes Immunsystem (Immunsuppression)
  • Medizinische Eingriffe, die Eintrittspforten für Erreger schaffen (z.B. Blasenkatheter, Venenverweilkanülen, Beatmungstubus)
  • Aufnahme aus einer anderen Gesundheitseinrichtung oder einem Pflegeheim

Nosokomiale Infektionen sind eine der häufigsten Komplikationen im Gesundheitswesen. Sie führen zu längeren Liegezeiten sowie höheren Behandlungskosten und können lebensbedrohlich sein!

Häufige Erreger

• Bakterien: MRSA, VRE, MRGN, Enterobakterien, Pseudomonas, Klebsiellen
• Viren: Bspw. Norovirus, Influenzaviren
• Pilze: Bspw. Candida-Spezies

Übertragungswege

• Direkt: Hände von Personal, Patient:innen, Besuchenden
• Indirekt: Kontaminierte Flächen, medizinische Geräte
• Luft: Tröpfchen, Aerosole oder Stäube

Der wichtigste Übertragungsweg für fast alle nosokomialen Erreger sind die Hände des Personals! Die konsequente Händedesinfektion ist daher entscheidend!

Häufige Infektionsarten

• Harnwegsinfektionen: Oft katheterassoziiert
• Atemwegsinfektionen (z.B. Lungenentzündung): Häufig beatmungsassoziiert
• Wundinfektionen: Nach operativen Eingriffen oder bei chronischen Wunden
• Blutstrominfektionen/Sepsis: Meist durch Erreger, die über Zugänge (z.B. Venenverweilkatheter) ins Blut gelangen

Typisches Erregerspektrum

Die Erreger nosokomialer Infektionen sind oft Bakterien, die zur normalen Haut- oder Darmflora gesunder Menschen gehören. Sie werden erst dann zu einem Problem (fakultativ pathogen), wenn sie in Körperregionen gelangen, die sie physiologischerweise nicht besiedeln, oder das Immunsystem von Patient:innen geschwächt ist.

• Nasskeime: Überleben besonders gut in feuchter Umgebung (z.B. Waschbecken, Siphons, Beatmungssysteme)
• Trockenkeime: Können monatelang auf trockenen Oberflächen überleben (z.B. Bettwäsche, Kittel, Türklinken, Stethoskope)

Eine gründliche Flächen‑/Geräteaufbereitung und Händedesinfektion sind der Schlüssel gegen Nass‑ und Trockenkeime!

Multiresistente Erreger (MRE)

• Definitionen
  • Resistenz: Unempfindlichkeit eines Bakteriums gegenüber einem Antibiotikum
  • Multiresistenz: Unempfindlichkeit gegenüber mehreren Antibiotikaklassen (Therapieoptionen eingeschränkt)

Behandlung nosokomialer Infektionen

Die Therapie richtet sich nach der Art und dem Schweregrad der Infektion, dem verursachenden Erreger, dessen Resistenzeigenschaften sowie dem individuellen Zustand der betroffenen Person. Ein zentraler Bestandteil ist der rationale und verantwortungsvolle Einsatz von Antibiotika, bekannt als Antibiotic Stewardship (ABS).

Allgemeine Therapieprinzipien

• Frühzeitige Antibiotikagabe: Bei schweren Infektionen rascher Therapiebeginn, möglichst nach Entnahme mikrobiologischer Proben (z.B. Blutkulturen, Abstriche) zur Erregerbestimmung
• Kalkulierte Initialtherapie: Breitspektrumantibiotika gegen wahrscheinliche Erreger, basierend auf lokalen Resistenzdaten
• Gezielte Therapie (Deeskalation): Umstellung auf Schmalspektrum-Antibiotikum nach Antibiogramm
• Begrenzte Therapiedauer: Nur so lange wie medizinisch erforderlich, um Nebenwirkungen und Resistenzbildung zu vermeiden

Therapie häufiger Infektionen

• Harnwegsinfektionen: Antibiotikatherapie bei Symptomen oder Risikofaktoren
• Atemwegsinfektionen: Initialtherapie mit Breitspektrumantibiotika, danach gezielte Anpassung
• Wundinfektionen: Kombination aus lokaler Wundversorgung (z.B. Spülung, Verbandswechsel) und systemischer Antibiotikagabe je nach Befund
• Sepsis (Notfall): Sofortige Gabe eines geeigneten Antibiotikums, intensivmedizinische Überwachung und supportivmedizinische Maßnahmen

Therapie bei multiresistenten Erregern (MRE)

• 3-MRGN: I.d.R. empfindlich gegenüber Carbapenemen
• 4-MRGN: Sehr eingeschränkte Therapieoptionen
• MRSA: Gezielte Therapie mit geeigneten Wirkstoffen
• VRE: Vancomycin nicht wirksam
• Therapiedauer: So lange wie nötig, so kurz wie möglich
• Beobachtung und Verlaufskontrolle: Regelmäßige Erfassung und Dokumentation von klinischem Bild, Vitalzeichen und Laborwerten (z.B. CRP, PCT)

Antibiotic Stewardship (ABS)

Die Antibiotic Stewardship ist ein Konzept für den sinn- und verantwortungsvollen Einsatz von Antibiotika. Sie ist eine gemeinsame Aufgabe von Ärzt:innen, Pflegefachpersonen, Apotheker:innen, Hygienefachkräften und Personen anderer Fachbereichen – mit dem Ziel, Resistenzen zu verhindern und Antibiotika auch in der Zukunft wirksam zu halten.

Kernprinzipien

• Therapiestart nur nach Diagnostik: Entnahme mikrobiologischer Proben (z.B. Blutkulturen) vor Antibiotikagabe
• Kritische Indikationsprüfung: Antibiotikagabe nur bei gesicherter bakterieller Infektion
• Gezielte Therapie: Nach Vorliegen des Antibiogramms Umstellung auf ein Schmalspektrum-Antibiotikum nach Antibiogramm
• Begrenzte Therapiedauer: Einsatz über den ärztlich festgelegten Zeitraum, keine „Sicherheitsverlängerung“

Aufgaben der Pflege im Rahmen von ABS

• Sorgfältige Verabreichung: Gabe von Antibiotika exakt nach ärztlicher Anordnung, unter Einhaltung aller Hygienestandards
• Beobachtung von Nebenwirkungen: Frühzeitiges Erkennen typischer unerwünschter Wirkungen wie Durchfall, Hautreaktionen oder Unruhe
• Therapieüberwachung: Kontrolle von Infektionsparametern, Vitalzeichen und klinischem Verlauf
• Dokumentation: Lückenloses Erfassen der Antibiotikatherapie (Startzeitpunkt, Wirkstoff, Dosis, Applikation, Auffälligkeiten)
• Kommunikation: Zeitnahes Weiterleiten relevanter Beobachtungen an ärztliches Personal oder ABS-Team
• Patientenedukation: Unterstützung bei der Aufklärung zu Einnahmedauer und richtigem Umgang mit Antibiotika

Wichtigste Maßnahmen

Die Maßnahmen der Standardhygiene sind die wichtigste und effektivste Strategie gegen die Ausbreitung von Erregern. Sie gelten immer – bei allen Patient:innen und in jeder Situation.

• 5 Indikationen der Händedesinfektion (nach WHO)
  • Vor Patientenkontakt
  • Vor aseptischen Tätigkeiten
  • Nach Kontakt mit potenziell infektiösem Material
  • Nach Patientenkontakt
  • Nach Kontakt mit der Patientenumgebung
• Persönliche Schutzausrüstung (PSA): Kittel, Handschuhe, Mund‑Nasen‑Schutz je nach Risiko
• Flächen- und Gerätedesinfektion: Regelrechte Desinfektion, patientenbezogene Nutzung (z.B. Blutdruckmanschetten, Thermometer) und klar zugewiesene Zuständigkeiten

Hände sind die wichtigste „Verkehrsstraße“ für Erreger. Deshalb ist eine konsequente Händedesinfektion essenziell für den Infektionsschutz!

Gezielte Prävention bei häufigen Infektionsarten

• Harnwegsinfektion
  • Strenge Indikation für Blasenkatheter
  • Aseptische Anlage und Pflege
  • Verwendung geschlossener Harnableitungssysteme
  • Tägliche Prüfung, ob der Katheter noch notwendig ist
• Lungenentzündung
  • Oberkörperhochlagerung >30°
  • Regelmäßige Mundhygiene
  • Gezieltes Absaugen von Sekreten
  • Atemtherapie
  • Frühzeitige Mobilisation nach OP
• Wundinfektion
  • Präoperative Sanierung bestehender Infektionen
  • Korrekte Hautantiseptik
  • Perioperative Antibiotikaprophylaxe nach Leitlinie
  • Aseptischer Verbandswechsel
• Blutstrominfektion
  • Strenge Indikation für Gefäßzugänge
  • Sterile Anlage
  • Tägliche Inspektion der Einstichstelle
  • Wechsel des Zugangs bei Infektzeichen

MRE-Screening

Um eine unbemerkte Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE) zu verhindern, werden Patient:innen mit bestimmten Risikofaktoren bei Aufnahme gezielt untersucht.

• Risikofaktoren für eine MRE-Besiedelung
  • Bekannte MRE-Anamnese
  • Krankenhausaufenthalt >3 Tage in den letzten 12 Monaten
  • Kontakt zu einer Person mit bekannter MRE-Infektion
  • Herkunft aus einer Region oder Einrichtung mit hoher MRE-Prävalenz
  • Chronische Pflegebedürftigkeit oder offene Wunden
  • Liegende Katheter
• Durchführung des Screenings
  • MRSA: Abstriche typischerweise aus vorderem Nasenraum (beidseits) und Rachen
  • MRGN/VRE: Rektalabstrich oder Stuhlprobe

Isolationsmaßnahmen: Grundprinzipien

Wird ein MRE nachgewiesen, sind je nach Erreger und Risikobereich erweiterte Hygienemaßnahmen erforderlich.

• Maßnahmen bei spezifischen Erregern
  • MRSA/VRE/4-MRGN: In allen Bereichen strikte Einzelzimmerisolation
  • 3-MRGN: Auf Normalstation Basishygiene (z.B. „Kittelpflege“) ausreichend, in Risikobereichen (z.B. Intensivstation, Neonatologie) Einzelzimmerisolation erforderlich
  • Clostridioides difficile/Norovirus: Einsatz sporizider bzw. viruzider Desinfektionsmittel

Personen mit 3-MRGN und 4-MRGN dürfen niemals gemeinsam isoliert werden. So würde die Gefahr bestehen, dass sich die Person mit 3-MRGN bei der Person mit 4-MRGN ansteckt und somit auch gegen alle 4 Antibiotikagruppen resistent wird!

• Hygiene
  • Einzelzimmerunterbringung: Idealerweise mit Schleuse und eigenem Bad
  • Kohortenisolierung: Versorgung mehrerer Patient:innen mit identischem Erreger in einem Zimmer
  • Schutzisolierung: Abschirmung immungeschwächter Patient:innen vor Umgebungskeimen
  • Persönliche Schutzausrüstung: Vor Betreten des Zimmers Anlegen der vollständigen PSA (Kittel, Handschuhe, ggf. Mund-Nasen-Schutz oder FFP-Maske , Haube)
  • Gerätenutzung: Patientenbezogene Verwendung medizinischer Geräte
• Transport
  • Minimierung: Beschränkung von Transporten auf das medizinisch notwendige Minimum
  • Schutzmaßnahmen während des Transports: Patient:in mit Mund-Nasen-Schutz oder FFP2-Maske (je nach Erreger), Wunden vollständig abgedeckt, Transportpersonal mit erregerspezifischer PSA
  • Transportweg: Direkt, ggf. exklusive Reservierung von Aufzüge
  • Nachbereitung: Sofortige Desinfektion der Transportmittel (Bett, Rollstuhl)
• Reinigung und Desinfektion
  • Reihenfolge: Isolationszimmer zuletzt
  • Material: Ausschließlich Verwendung zimmergebundenen Reinigungsmaterials
  • Flächendesinfektion: Tägliche Wischdesinfektion aller Kontaktflächen
  • Schlussdesinfektion: Nach Aufhebung der Isolation standardisierte Flächen- und Gerätereinigung
• Besuchsregelungen
  • Einschränkung: Besuch nur in Ausnahmefällen und nach Rücksprache mit dem Behandlungsteam
  • Einweisung: Anleitung aller Besuchspersonen bzgl. Schutzmaßnahmen vor Betreten

Die genauen Vorschriften werden durch die Krankenhaushygiene festgelegt. Für Details siehe: Isolationsmaßnahmen

Dekolonisation („Sanierung“)

Ziel der Sanierung ist die vollständige Beseitigung (Eradikation) des Erregers von den Haut- und Schleimhautoberflächen betroffener Personen. Diese zentrale Maßnahme soll Infektionsketten unterbrechen und die Patient:innen selbst vor einer späteren Infektion schützen.

• Nasale Besiedelung: Applikation einer antibiotischen Nasensalbe mit Mupirocin über mehrere Tage
• Oropharyngeale Besiedelung: Regelmäßige Mundspülungen und Gurgeln mit antiseptischen Lösungen (z.B. Chlorhexidin, Triclosan oder Octenidin )
• Haut- und Haarbesiedelung: Tägliche Ganzkörperwaschung inkl. Haarwäsche mit antiseptischen Waschlösungen
• Begleitende Maßnahmen
  • Behandlung offener Wunden und Hautschäden
  • Wechsel oder Entfernung von Kathetern und anderen Fremdkörpern
  • Wechsel persönlicher Gebrauchsgegenstände (z.B. Zahnbürste, Kamm, Bettwäsche)
  • Flächendesinfektion im Patientenzimmer und ggf. zu Hause
• Erfolgskontrolle: 3 negative Abstriche an allen bekannten Besiedelungsorten an verschiedenen Tagen erforderlich
• Langzeitkontrolle: Bei medizinischem Personal zusätzlich Kontrollen nach 10 Tagen, 1 Monat und 3 Monaten
• Frustrane Dekolonisation: Wiederholung der Maßnahmen und gezielte Behandlung von Risikofaktoren
• Kontaktpersonen: Screening und ggf. Behandlung enger Kontaktpersonen (inkl. Haustiere) bei Bedarf
• Informationsweitergabe: Dokumentation des MRSA-Status und der Maßnahmen im Entlassbrief oder Übergabebogen
• VRE/MRGN: Keine Dekolonisation möglich

Aufgaben der Berufsgruppen

Infektionsprävention ist Teamarbeit. Jede Berufsgruppe hat eine spezifische und entscheidende Rolle.

• Pflegefachkräfte: Erste „Verteidigungslinie“ im Hygienemanagement
  • Konsequente Umsetzung der Basishygiene
  • Tägliche Beobachtung auf frühe Infektionszeichen
  • Ziel: Frühes Erkennen und Verhindern von Ausbrüchen
• Ärztlicher Dienst: Verantwortung für die kritische Indikationsstellung und den rationalen Antibiotikaeinsatz (Antibiotic Stewardship)
  • Setzt den Standard durch Vorbildfunktion
  • Trägt maßgeblich zur Reduktion unnötiger Infektionsrisiken bei
• Therapeutische Dienste: : Intensiver Körperkontakt, oft mit geschwächten Patient:innen
  • Konsequente Händedesinfektion nach jedem Patientenkontakt
  • Desinfektion aller Therapiegeräte
• Reinigungspersonal: Unverzichtbarer Teil des Hygieneteams
  • Regelmäßige, korrekte Reinigung und Desinfektion von Patientenzimmern und Funktionsbereichen
  • Unterbricht Infektionsketten direkt an der Quelle
  • Verhindert die Besiedelung der Umgebung mit Erregern

• Sepsis: Schwerwiegendste Komplikation nosokomialer Infektionen mit hoher Sterblichkeitsrate

Ein häufiger, oft übersehener Auslöser für eine Sepsis durch Venenverweilkanülen ist der Hautkeim Staphylococcus epidermidis. Obwohl er zur normalen Hautflora gehört, kann er über den Zugang ins Blut gelangen und lebensbedrohliche Infektionen verursachen!

Meldepflichten bei multiresistenten Erregern (MRE) (Deutschland)

Das Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist das zentrale Werkzeug des öffentlichen Gesundheitsdienstes, um die Bevölkerung vor übertragbaren Krankheiten zu schützen. Für den klinischen Alltag sind v.a. 2 Arten der Meldepflicht bei multiresistenten Erregern entscheidend: die Meldung eines hochgefährlichen Einzelfalls und die Meldung eines Ausbruchs.

§ 7 IfSG – Namentliche Meldepflicht (Labormeldepflicht)

• Wer meldet?
  • Diagnostisches Labor, das den Erreger nachweist
• Was wird gemeldet?
  • U.a. Name und Geburtsdatum an das zuständige Gesundheitsamt
• Auslöser: Nachweis eines relevanten Erregers
  • MRSA: Nur bei Nachweis aus Blut oder Liquor
  • 4-MRGN: Nachweis einer Carbapenem-Resistenz bei bestimmten gramnegativen Bakterien (z.B. Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp.)

§ 6 IfSG – Nicht-namentliche Meldepflicht (ärztliche Meldepflicht bei Ausbrüchen)

• Wer meldet?
  • Ärztliche Leitung oder Hygienebeauftragte einer Einrichtung
• Was wird gemeldet?
  • Gehäuftes Auftreten nosokomialer Infektionen mit wahrscheinlichem oder vermutetem epidemischen Zusammenhang

Das Gesundheitsamt erhält nur Informationen zum Ausbruchsgeschehen – ohne Namen oder andere persönliche Daten der Betroffenen!